שאלון רפואימלאי בבקשה את השאלון לפי מיטב ידיעתךשם פרטי *שם משפחה *Email *טלפון *שבוע בהריון *גיל *תאריך לידה משוער * requiredמספר לידות קודמות *מה הסיבה/סיבות שבגללן הגעת לטיפול: *סמני תלונות נוספות במידה וישכאב גב תחתון כאב גב עליון/שכמות כאב באגן כאב בעצם הזנב כאב בהליכה/צליעה כאב בישבן כאב מקרין לרגל כאב/לחץ בבטן כאב בבטן תחתונה בטן קשה/מתוחה קושי בנשימה צרבות עייפות מוגברת קושי בשינה/הירדמות כאב בשינוי תנוחה לחץ על שלפוחית שתן עצירות בצקות חשש לסימפיזיוליזיס ? אם כן עני בבקשה על השאלות הבאותכןלאמי איבחן ?מיקום הכאב ?באיזה שבוע החלו הכאבים ?האם יש היסטוריה של סימפיזיוליזיס בהריונות קודמים ?האם מטופלת ? כן/לא ואם כן היכן ועל ידי מי ?מנח עכוז ? אם כן עני בבקשה על השאלות הבאותכןלאמאיזה שבוע התינוק במנח עכוז ?האם היה מנח ראש במהלך ההריון ? אם כן באיזה שבועהאם יש היסטוריה של עכוז בהריונות קודמים ?האם ידוע לך המנח עכוז הספציפי ? פרנק, רגליים או עכוז מלאהאם היה ניסיון להיפוך חיצוני ? אם כן מתיהאם ניסית או עברת טיפולים אחרים ?האם ניסית או עברת טיפולים אחרים במהלך ההריון ?מוקסה כירופרקט הומאופתיה חום או קור ספינינג בייביס נקודות לחיצה דיקור אוסטאופט/קרניו סקרל מיטת היפוך מסאג' / עיסוי טיפול אחר ?סמני את הדברים הרלוונטיםשמירת הריון לידה קיסרית בעבר עכוז שלייה קדמית/פתח/נעוצה הריון בסיכון חשש ללידה מוקדמת רחם דו קרני היפרדות בטנית פציעות קודמות תאומים הפלות דימום וגינאלי גלאקומה כאבי ראש סחרחורת לחץ דם גבוה עבודה פיזית פעילות ספורטיבית ורידים/דליות צירים מוקדמים לידה לפני שבוע 37 ירידת מים לפני שבוע 37 בצקות האם יש עניין רפואי נוסף שעלי לדעת? ניתוחים (כולל לפרוסקופיה, קוסמטי, רפואי)הצהרת מטופלת: ידוע לי כי אני מטופלת בטיפול איזון אגן ורחם על ידי מטפלת איקוויליבריו מוסמכת. כמו כן, ידוע לי כי הטיפול אשר אני מקבלת אינו מבטל כל טיפול רפואי אחר. ידוע לי כי כל שינוי מהמלצות אשר ניתנו ע"י רופא יעשו בתיאום אתו, לרבות נטילת תרופות, בדיקות מעקב או כל המלצה אחרת. חתימה דיגיטלית *Clearלחצי פעם אחת והמתיני לקבלת אישור שליחהשליחההשאלון נשלח בהצלחה שאלון רפואימלאי בבקשה את השאלון לפי מיטב ידיעתךשם פרטי *שם משפחה *Email *טלפון *שבוע בהריון *גיל *תאריך לידה משוער * requiredמספר לידות קודמות *מה הסיבה/סיבות שבגללן הגעת לטיפול: *סמני תלונות נוספות במידה וישכאב גב תחתון כאב גב עליון/שכמות כאב באגן כאב בעצם הזנב כאב בהליכה/צליעה כאב בישבן כאב מקרין לרגל כאב/לחץ בבטן כאב בבטן תחתונה בטן קשה/מתוחה קושי בנשימה צרבות עייפות מוגברת קושי בשינה/הירדמות כאב בשינוי תנוחה לחץ על שלפוחית שתן עצירות בצקות חשש לסימפיזיוליזיס ? אם כן עני בבקשה על השאלות הבאותכןלאמי איבחן ?מיקום הכאב ?באיזה שבוע החלו הכאבים ?האם יש היסטוריה של סימפיזיוליזיס בהריונות קודמים ?האם מטופלת ? כן/לא ואם כן היכן ועל ידי מי ?מנח עכוז ? אם כן עני בבקשה על השאלות הבאותכןלאמאיזה שבוע התינוק במנח עכוז ?האם היה מנח ראש במהלך ההריון ? אם כן באיזה שבועהאם יש היסטוריה של עכוז בהריונות קודמים ?האם ידוע לך המנח עכוז הספציפי ? פרנק, רגליים או עכוז מלאהאם היה ניסיון להיפוך חיצוני ? אם כן מתיהאם ניסית או עברת טיפולים אחרים ?האם ניסית או עברת טיפולים אחרים במהלך ההריון ?מוקסה כירופרקט הומאופתיה חום או קור ספינינג בייביס נקודות לחיצה דיקור אוסטאופט/קרניו סקרל מיטת היפוך מסאג' / עיסוי טיפול אחר ?סמני את הדברים הרלוונטיםשמירת הריון לידה קיסרית בעבר עכוז שלייה קדמית/פתח/נעוצה הריון בסיכון חשש ללידה מוקדמת רחם דו קרני היפרדות בטנית פציעות קודמות תאומים הפלות דימום וגינאלי גלאקומה כאבי ראש סחרחורת לחץ דם גבוה עבודה פיזית פעילות ספורטיבית ורידים/דליות צירים מוקדמים לידה לפני שבוע 37 ירידת מים לפני שבוע 37 בצקות האם יש עניין רפואי נוסף שעלי לדעת? ניתוחים (כולל לפרוסקופיה, קוסמטי, רפואי)הצהרת מטופלת: ידוע לי כי אני מטופלת בטיפול איזון אגן ורחם על ידי מטפלת איקוויליבריו מוסמכת. כמו כן, ידוע לי כי הטיפול אשר אני מקבלת אינו מבטל כל טיפול רפואי אחר. ידוע לי כי כל שינוי מהמלצות אשר ניתנו ע"י רופא יעשו בתיאום אתו, לרבות נטילת תרופות, בדיקות מעקב או כל המלצה אחרת. חתימה דיגיטלית *Clearלחצי פעם אחת והמתיני לקבלת אישור שליחהשליחההשאלון נשלח בהצלחה
